現代社會中，越來越多人開始重視購買保險以提供保障，因此擁有保險單已成為常態。然而，真正需要理賠時，許多人才發現實際的給付金額與預期不符，特別是在剖腹產的情況下，有些人能夠順利申請理賠，而有些人卻在理賠是遇到大大小小的問題。本文將透過保險的角度，來分享剖腹產理賠情形！
僅「非自願剖腹產」剖腹產保險才理賠！
如果媽媽是自願選擇剖腹產，通常醫療險也不會理賠，但如果是針對生產的婦嬰險，是有機會可以獲賠的。一般來說，只要是醫生判斷必須剖腹，通常都能夠理賠，至於是否能賠償全額，則要看每間保險公司的規定。在大多的保險條款中，可以理賠的剖腹產有以下八種：
- 產程延滯
- 胎兒窘迫
- 胎位不正
- 多胞胎
- 分娩相關疾病(子癲前症、子癲症、前置胎盤、胎盤早期剝離…)
- 兩次(含)以上的死產
- 胎頭骨盆不對稱
- 子宮頸未全開而有臍帶脫落時
另外要注意的是，有些健保有給付的剖腹產狀況，「醫療險」不一定能夠理賠。
剖腹產常見自費項目
在上述非自願性剖腹產的狀況中，除了健保給付的項目之外，時常也伴隨著其他自費項目的額外花費，根據調查，剖腹媽媽最常見的自費項目如下：
- 病房費用
- 自費藥物、醫材
- 止痛藥物、無痛分娩麻醉
- 預防疤痕產品
以上的項目，就不一定所有的醫療保單都會理賠了。
「實支實付醫療險」理賠的項目主要為病房、手術、雜費等費用。病房費用會以保單的病房單日限額上限來理賠，而手術費用會理賠自費的項目，若是健保已經給付的就不再理賠。其他像是麻醉費用、藥物費用還有「無痛分娩」麻醉藥物一般來說會透過雜費限額來理賠。
最後是剖腹產後會用到的「除疤凝膠」，目前實務上保險公司多以除疤凝膠屬「美容行為」而拒賠。而每家保險公司針對此部分的理賠都有不同理解，因此投保前還是需要先瞭解清楚。
剖腹產申請保險理賠2條件
如欲申請「非自願性剖腹產」的醫療保險理賠，需符合以下條件：
- 符合醫療險示範條款的「除外責任」規定：一般而言，自然懷孕並不在醫療險的保障範圍內。然而，若符合醫療險示範條款中所列的相關疾病或必要的醫療行為（包括剖腹產）則可提出理賠申請。
- 保險生效日前的懷孕：依據保險規定，醫療險通常有一個疾病等待期，為30天。換言之，投保後的第31天才能生效。因此，若在懷孕後才投保，即使是非自願性的剖腹產，也不符合理賠資格。
剖腹產保險最合適的投保時機點？
上述提到，依據保險規定，醫療險通常有一個30天的疾病等待期。如果在已經懷孕後才投保，醫療險可能會將該胎排除在保障範圍之外，因此這一胎可能無法享受到這筆保單的保障。然而「婦嬰險」的投保時間則較寬鬆，只要在懷孕的28週之前購買，通常都沒有問題，但為了避免核保的爭議，建議備孕中的準媽媽們都能提前投保！
因前胎剖腹的剖腹產很容易被拒賠
因前胎剖腹的剖腹產，會發生在多數準備二、三胎的媽媽們身上，只要曾經有動過子宮手術，無論是切除子宮肌瘤，或是前胎也是剖腹產，醫生為了母體與嬰兒的安全，大都會建議採用剖腹產的方式。這是醫生基於專業考量所做出的決定，但到了保險理賠層面上，因為前胎剖腹的剖腹產，卻很容易被拒賠的。
受過傷的子宮破裂的風險會上升20倍
根據文獻資料顯示，受過傷的子宮破裂風險會大幅上升，如果前胎剖腹的人選擇再次剖腹，子宮破裂的風險是萬分之二；而若是前胎剖腹的人選擇接受自然產，子宮破裂的風險是萬分之四十六，足足上升了20倍。
雖然這個比例不能說很高，但沒有一個家庭能承擔子宮破裂的風險，兒科醫生蒼藍鴿就有針對分娩時「子宮破裂」的議題拍過影片解說，因為有許多不穩定的因素都會造成子宮破裂，因此大部分的醫生也都願意建議更小風險的分娩方式。
從醫學端來看，子宮破裂風險對於生產是個不定時炸彈，醫生無法掌控，發生時能搶救的時間也很短，一旦發生就很可能傷及媽媽與小孩，因此媽媽已經有前胎剖腹的紀錄時，醫生幾乎都會採取本胎也剖腹的決定，將子宮破裂的風險壓到最低。
對於已有前胎剖腹紀錄的媽媽，醫生會建議本胎也剖腹的理由都是為了安全，因為前胎剖腹所遺留的疤痕性子宮會讓子宮壁變薄，對於生產時的用力擠壓會提升子宮破裂的機率，故前胎剖腹的剖腹產是對媽媽與肚中胎兒最安全的考量。
評議中心認定此狀況無需理賠
但在過往經驗上看來，保險公司以及評議中心對於此類型的剖腹手術，除非有其他符合理賠的因素，否則此種狀況保險公司是不必理賠的。評議中心認定，醫療上的醫療必要性與條款上的醫療必要性有落差時，以保險契約要依照條款明訂的八項剖腹產為準，沒有列出的的「因前胎剖腹的剖腹產」情況不在理賠範圍內。
「通融理賠」是幸運並非常態
無論是前胎因為必要性的剖腹產，或是在懷孕前曾進行過子宮切開手術，並打算下一胎繼續進行剖腹產，這些情況下可以獲得健康保險的給付。然而，醫療險的理賠條款並未涵蓋這兩種特殊原因。有些保險公司對於已經理賠過前胎剖腹產的情況，可能會彈性考慮理賠下一胎的剖腹產，但如果是在前胎剖腹產後才購買的保單，大多數情況下不太願意彈性通融理賠。
結語
上述提到的特殊狀況其實發生比例相當低，大家也無需過於擔心。面對新的家庭成員的到來，只要提早做好準備、並且保持心情愉悅，相信醫生的專業，不論是自然產或是剖腹產，都不會影響寶寶的健康。最後保貝計劃也提醒有在備孕的準媽媽們，記得要提早開始規劃自己及寶寶的保險，才能讓效益最大化喔！